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home » novembre-dicembre 2018 » Elisir di Salute – Novembre Dicembre 2018

Quando il cuore va in affanno

I sintomi dello Scompenso cardiaco possono essere alleviati attraverso terapie modulate in base al singolo caso

 

Il progressivo invecchiamento della popolazione e l’aumentata sopravvivenza dopo episodi di Infarto acuto hanno portato, e porteranno sempre più nei prossimi anni, ad una crescita del numero di persone affette da Scompenso cardiaco cronico.

La diffusione di questa patologia nei Paesi industrializzati è arrivata a circa il 2% e aumenta significativamente con l’età, raggiungendo oltre il 10% nei Pazienti ultrasettantacinquenni.

Nella nostra società lo Scompenso cardiaco rappresenta quindi un problema di sanità pubblica a causa della frequente ospedalizzazione delle persone che ne sono affette, e della conseguente incidenza dei costi sulla spesa sanitaria.

 

Come si manifesta

Lo Scompenso cardiaco è una sindrome clinica complessa nella quale un’anomalia della struttura o della funzione cardiaca è responsabile dell’incapacità, da parte del cuore, di riempirsi o di pompare una quantità di sangue adeguata ai bisogni dell’organismo, se non a prezzo di elevate pressioni di riempimento dei ventricoli.

La diagnosi di Scompenso cardiaco si basa sulla valutazione clinica che si fonda su storia clinica, esame fisico e appropriate indagini strumentali. Sono stati definiti come componenti essenziali della diagnosi:

 

Scompenso acuto e cronico

Il termine Scompenso cardiaco acuto è spesso utilizzato per indicare uno Scompenso di nuovo riscontro manifestatosi acutamente, o un episodio di aggravamento acuto del quadro clinico nel contesto di uno Scompenso cardiaco cronico, in occasione di fattori precipitanti (come scarsa aderenza alla terapia, Aritmie, Infezioni, Anemia, eccessi fisici ed emotivi, incremento dei valori pressori, Infarto miocardico, Embolia polmonare e gravidanza), che impongono uno sforzo aggiuntivo su di un tessuto muscolare cardiaco (miocardio) già cronicamente sovraccaricato. Lo Scompenso cardiaco cronico, spesso accompagnato da episodi di aggravamento acuto del quadro clinico, è però la condizione che meglio rappresenta la storia naturale della malattia. Infatti, lo Scompenso cardiaco è un’affezione tendenzialmente progressiva, la cui prognosi peggiora nettamente ad ogni episodio di riacutizzazione.

 

Lo stadio avanzato della malattia

Lo Scompenso cardiaco avanzato viene definito in presenza di una grave disfunzione contrattile associata a limitazione funzionale moderato-severa, a severe alterazioni emodinamiche e alla necessità di ricovero malgrado una terapia farmacologica/elettrica ottimizzata. I Pazienti con Scompenso avanzato possono attraversare fasi cliniche di relativa stabilità, ma facilmente vanno incontro a instabilizzazioni del compenso, fino a scivolare in quella che viene definita Insufficienza Cardiaca Refrattaria, nella quale si hanno sintomi e segni di Ipoperfusione periferica (anche a riposo), cioè gli organi ricevono meno sangue e quindi meno ossigeno. In questa fase è necessario un supporto al circolo di tipo farmacologico e/o meccanico (attraverso la Contropulsazione aortica, cioè il posizionamento di un palloncino in aorta toracica, il quale si gonfia e si sgonfia determinando un incremento della perfusione coronarica).

Quando lo Scompenso cardiaco progredisce verso uno stadio avanzato, si pongono particolari difficoltà di gestione che interessano il Curante, il Paziente e i suoi familiari. La decisione di intraprendere cure più o meno aggressive, che possano esporre il Paziente a rischi maggiori nel breve termine, deve essere infatti frutto di decisioni condivise.

 

La diagnosi

Per effettuare la diagnosi di Scompenso cardiaco si ricorre a metodiche laboratoristiche ed ecocardiografiche. Tra le prime, ha assunto ormai un ruolo centrale l’impiego del BNP (Peptide Natriuretico Cerebrale, una sostanza prodotta dai ventricoli in risposta agli sbalzi di pressione che si verificano in caso di Scompenso cardiaco) non solo per la diagnosi ma anche per il follow up dei Pazienti con Scompenso cardiaco, oltre che per la valutazione della risposta ai cambiamenti terapeutici.

L’Ecocardiogramma rappresenta invece un esame cardine per lo studio della funzionalità cardiaca e tecniche sempre più affinate permettono una valutazione accurata non solo della funzionalità contrattile del cuore ma anche di parametri strettamente correlati all’Insufficienza cardiaca (come ad esempio la Disfunzione diastolica e lo studio delle camere cardiache).

 

Come intervenire?

Nonostante l’uso integrato delle migliori terapie, lo Scompenso cardiaco generalmente progredisce e in alcuni casi diventa refrattario ai trattamenti convenzionali; in tali casi, a pochi possono giovare gli interventi cardiochirurgici di rivascolarizzazione (il bypass aorto-coronarico), di ventriculoplastica o di correzione della disfunzione della valvola mitralica spesso associata.

Inoltre, nelle fasi avanzate di Scompenso cardiaco possono essere impiegati farmaci che stimolano il cuore a contrarsi, sfruttando le ultime risorse contrattili residue; tuttavia questa strategia, per quanto aiuti a migliorare i sintomi e la qualità di vita del Paziente, è gravata da una mortalità molto elevata, del 25% circa a 6 mesi.

Questi dati sottolineano la necessità di trattamenti ulteriori per lo Scompenso cardiaco avanzato al fine di ridurre i sintomi e le ospedalizzazioni e di migliorare la sopravvivenza.

 

Il Trapianto di cuore

Considerato il “gold standard” per il trattamento dello Scompenso cardiaco refrattario e avanzato, il Trapianto cardiaco è efficace nel modificare la storia naturale della malattia in fase terminale: negli ultimi anni la sopravvivenza ad 1 e 5 anni dei trapiantati cardiaci ha superato il 90% e 75% rispettivamente, contro una mortalità del 30-40% per i Pazienti non trapiantati, e con una sopravvivenza a 10 anni superiore al 50%. La qualità di vita è notevolmente migliorata in tutte le classi di età, e nel 90,2% dei casi i Pazienti trapiantati ritornano al proprio lavoro o sono nelle condizioni di farlo, pienamente reinseriti nella normale attività sociale.

Decenni di ricerche (il primo Trapianto di cuore fu effettuato nel 1967, in Sud Africa, Christian Barnard), sperimentazioni e attività clinica hanno permesso di raggiungere obiettivi qualitativi che fanno del Trapianto cardiaco uno dei trattamenti di maggior successo in campo medico dell’ultimo secolo.

Il Trapianto cardiaco è però notoriamente disponibile solo per una minoranza di Pazienti a causa della scarsità di donatori di cuore e per la presenza di controindicazioni o di fattori di rischio significativi in molti Pazienti affetti da questa malattia.

 

Tecniche sempre più sofisticate

I limiti del Trapianto cardiaco hanno stimolato la possibilità di utilizzare metodi di assistenza meccanica sempre più sofisticata (LVAD, ovvero l’impianto di dispositivi di assistenza ventricolare sinistra), inizialmente proposti al Paziente in attesa di un donatore. Tali tecniche di assistenza ventricolare attualmente rappresentano una valida alternativa al Trapianto di cuore, con risultati paragonabili e una sopravvivenza del 75,5% ad 1 anno e del 67% a 2 anni. I Pazienti con scarsa probabilità di accesso al pool dei donatori (per peso elevato, età superiore ai 65 anni e storia oncologica) potrebbero giovarsi di un trattamento con LVAD anche se il peso biologico dell’impianto non è indifferente ed il rapporto rischio/ beneficio va attentamente considerato anche alla luce degli elevati costi e delle complessità legate alla gestione a distanza del post-impianto.

Comunque, i rassicuranti recenti risultati del loro impiego e la crescente affidabilità tecnologica porterà sicuramente ad una estensione del loro utilizzo anche in Pazienti con malattia meno avanzata.

 

Un aiuto dalla Telemedicina

Al fine di ridurre la frequenza e la severità degli episodi di aggravamento, sono stati proposti diversi programmi per la gestione dei Pazienti affetti da Scompenso cardiaco cronico. Obiettivi del percorso diagnostico-terapeuticoassistenziale (PDTA) sono ritardare la progressione della Cardiopatia, prevenire le riacutizzazioni e i ricoveri ospedalieri, garantire assistenza specifica al Paziente con Cardiopatia complessa e iniziare un’assistenza di tipo palliativo. Il modello di cura per il malato con Cardiopatia cronica e Scompenso cardiaco deve basarsi sulla rete integrata multidisciplinare e multiprofessionale con ambulatori dedicati alla presa in carico con percorsi diagnostico-terapeutico-assistenziali condivisi tra Ospedale e territorio.

La Telemedicina è una opportunità complementare per la gestione del Paziente con Scompenso cardiaco in follow-up domiciliare. Le apparecchiature fornite al Paziente ormai hanno raggiunto standard adeguati di sicurezza ed efficienza, sono poco invasive e facili da usare anche da parte dei soggetti anziani. Il loro funzionamento è garantito se il sistema organizzativo di presa in carico del Paziente cronico è efficiente. Il call center è deputato a raccogliere gli alert e trasmetterli per la presa in carico e la risoluzione dei problemi clinici all’ambulatorio di riferimento o all’Infermiere o Medico curante) che si occupano del Paziente.

Per concludere, è importante ricordare che la prevenzione delle fasi instabili della malattia può essere ottenuta mediante l’educazione all’autocura e all’automonitoraggio, la responsabilizzazione del Paziente e il monitoraggio dell’aderenza ai farmaci prescritti.

 

Tratto da  Elisir di Salute (copyright)  

 il punto di vista di medici e ricercatori  

novembre/dicembre 2018

 

Dott.ssa Nadia Aspromonte

Dott. Andrea Di Lenarda

Dott. Giuseppe Di Tano

Dott. Michele Massimo Gulizia

ANMCO (Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri)


Elisir di Salute • novembre-dicembre 2018